Πρόσφυγας σημαίνει λιποτάκτης...

"Η Συγχώρηση αυτού που σε έβλαψε, σε περιφρόνησε, σε διέβαλλε, σε επιβουλεύτηκε, σε εχθρεύτηκε (αδικώντας σε) καθ’ οιονδήποτε τρόπο είναι μια ανώτερη ηθική πράξη. Εξίσου υψηλή ηθική αξία έχει το να ζητήσει κάποιος ειλικρινή Συγχώρηση για τα δεινά που προκάλεσε (με τις πράξεις ή/και με την απραξία του) σε κάποιον άλλον. Με μια ΔΙΑΦΟΡΑ. Το δεύτερο έχει αξία ΜΟΝΟΝ όταν απευθύνεται σε κάποιον κατώτερο από πλευράς κοινωνικής/πολιτικής/οικονομικής ισχύος. Τι αξία μπορεί να έχει άραγε μια «Συγγνώμη» που απευθύνεται σε κάποιον «ανώτερο κοινωνικά» (και «ισχυρότερο») όπου εάν τολμήσεις να μην ζητήσεις «συγγνώμη» (συνοδευόμενο δε με πολλαπλάσια «αποκατάσταση» ζημιών) γι’ αυτά που του έκανες όταν ήταν «κατώτερος» μπορεί να σε συντρίψει «ανταποδοτικά» αλλά και «προς παραδειγματισμό» κάθε άλλου (κατώτερου αλλά και «ανώτερου») που θα αποτολμήσει τα ίδια;"

Τρίτη, 1 Δεκεμβρίου 2015

Ο Νο1 κίνδυνος για το "πολεμικό τραύμα", από την αρχαιότητα μέχρι σήμερα, είναι ο ΤΕΤΑΝΟΣ...(συμπτώματα,προφυλάξεις,αντιμετώπιση,επιδημιολογία)




Κλωστρίδιο του Τετάνου στό Μικροσκόπιο

Ο Τέτανος (Αγγλικά Tetanus) είναι μια λοιμώδης ασθένεια η οποία προκαλείται από το βακτήριο Kλωστρίδιο του τετάνου (Clostridium Τetani), το οποίο παράγει την νευροτοξίνη Τετανοσπασμίνη, η οποία προκαλεί τα πρωταρχικά συμπτώματα της ασθένειας. 

Τα συμπτώματα αυτά χαρακτηρίζονται από σπασμούς των μυών και ειδικά των σκελετικών μυών

Η μόλυνση γενικά συμβαίνει μέσω ενός μολυσμένου τραύματος και συχνά περιλαμβάνει ένα κόψιμο ή μια βαθιά πληγή. 

Υπάρχει η εσφαλμένη εντύπωση ότι ο τέτανος προκαλείται μόνο από τραύμα μέσω σκουριασμένων μετάλλων, κάτι που είναι λάθος, αφού οποιοδήποτε τραύμα, από οποιοδήποτε αντικείμενο, σκουριασμένο ή μη, μπορεί να προκαλέσει τέτανο. 

Η ασθένεια μπορεί επίσης να μεταδοθεί στον άνθρωπο ακόμα και από δαγκώματα ή γρατσουνιές από ζώα που δεν έχουν εμβολιαστεί κατά του τετάνου, αν και τέτοια περιστατικά είναι σπάνια. 

Τα συμπτώματα της μόλυνσης από τέτανο εμφανίζονται συνήθως σε διάστημα 6 έως 20 ημερών μετά τον τραυματισμό. 

Θα πρέπει όλος ο πληθυσμός να είναι εμβολιασμένος κατά του τετάνου, ή αν δεν έχει εμβολιαστεί κατά τα τελευταία 10 χρόνια και τραυματιστεί από οποιοδήποτε αντικείμενο, να μεταβεί στο πλησιέστερο νοσοκομείο ή φαρμακείο για χορήγηση αντιτετανικού ορού σε διάστημα 24 ωρών το αργότερο από τη στιγμή του τραυματισμού. 

Το χαρακτηριστικό του μικροβίου είναι ότι δεν κυκλοφορεί στο αίμα αλλά παραμένει στο σημείο εισόδου όπου επωάζεται χωρίς να εμφανίσει συμπτώματα για τις πρώτες 6 έως 7 ημέρες μετά τον τραυματισμό. 

Εκεί αναπτύσσεται, πολλαπλασιάζεται και οι τοξίνες που παράγονται από το μεταβολισμό του φτάνουν στα γάγγλια των νεύρων, τα ερεθίζουν, τα παραλύουν και προκαλούν τετανικούς σπασμούς. 

Καθώς αναπτύσσεται η λοίμωξη αρχίζουν να προκαλούνται μυϊκοί σπασμοί στην κάτω σιαγόνα.[1]

Ο Τέτανος αποτελεί ακόμη σοβαρό ιατρικό πρόβλημα στην Αφρική, την Ινδία, την Ινδοκίνα, την Κίνα, κλπ, λόγω ανεπαρκών προγραμμάτων εμβολιασμού και λόγω των ανεπαρκών ιατρικών δομών[2]

Πρακτικά επικρατεί η άποψη ότι ο Τέτανος δήθεν εξαφανίσθηκε από την Ιατρική, τουλάχιστον στον αναπτυγμένο "δυτικό" κόσμο. 

Δυστυχώς δεν είναι έτσι τα πράγματα.[3] .

 Παρά το ευρύ πρόγραμμα υποχρεωτικού προληπτικού εμβολιασμού πού εφαρμόζεται στην Ελλάδα από το 1960, δυστυχώς λοιμώξεις από Clostridium Tetani αναφέρονται και δηλώνονται σποραδικά στο Ελληνικό Υπουργείο Υγείας Πρόνοιας και την Εθνική Στατιστική Υπηρεσία της Ελλάδας. 

Για το έτος 1991 αναφέρθηκαν 47 κρούσματα Τετάνου πού χρειάσθηκαν νοσηλεία. 

Το 57% ήταν γυναίκες και το 43% άνδρες. Η άμεση θνησιμότητα τής νόσου ήταν 8,51% δηλαδή πέθαναν 4 άτομα. Oι μισές από τις περιπτώσεις ήταν ασθενείς πού διέμεναν στη Μακεδονία και την Πελοπόννησο. 

Το 57% ήταν άτομα ηλικίας άνω των 60 ετών. Η μέση διάρκεια νοσηλείας ήταν 12 ημέρες. Γι´αυτό, χρειάζεται προσοχή τόσο στα προληπτικά μέτρα όσο και στη διαφορική διάγνωση ασθενών με ύποπτη για Τέτανο εικόνα [4]

Το πρόβλημα πρέπει να αποδοθεί στο ότι ο Εμβολιασμός για Τέτανο πρέπει να γίνεται κάθε 10 χρόνια και δυστυχώς στην Ελλάδα εγκαταλείπεται μετά τη σχολική ηλικία ή στους άνδρες μετά τη στρατιωτική θητεία[5]

Κλινική Εικόνα Τετάνου


Ο Έλληνας Άγνωστος Στρατιώτης

Για τις πρώτες 6 έως 7 ημέρες ο ασθενής που έχει μολυνθεί από τέτανο δεν παρουσιάζει κανένα σύμπτωμα και δεν αντιλαμβάνεται τη μόλυνση. 

Μετά από 6 έως 7 ημέρες (αν και έχουν παρουσιαστεί περιστατικά στα οποία το πρώτο σύμπτωμα εμφανίστηκε μετά από 20 μέρες) ο ασθενής θα διαπιστώσει:
Δυσκολία στην κίνηση του σαγονιού και τρίξιμο των δοντιών το οποίο προκαλείται από την σύσπαση των μασητήριων μυών.
Κατόπιν, και καθώς προχωράει η μόλυνση, προκαλείται ο γνωστός σαρδώνειος γέλωτας από τη σύσπαση των μυών του προσώπου, ενώ στην συνέχεια αρχίζουν
Σπασμοί στον αυχένα.
Στα αργότερα στάδια της νόσου προκαλούνται σπασμοί των μυών των άκρων και του υπόλοιπου σώματος καθώς και αδυναμία στήριξης στα κάτω άκρα.
Κατά τη διάρκεια αυτών των σπασμών το σώμα του ασθενούς παίρνει σχήμα τόξου (αυτό είναι γνωστό και ως οπισθότονος), ο ασθενής μοιάζει όπως ο "Έλληνας Άγνωστος Στρατιώτης", στη συνέχεια,
Η κατάποση γίνεται αδύνατη και η αναπνοή αδυνατίζει καθώς οι σπασμοί "χτυπούν" τον φάρυγγα και τους αναπνευστικούς μύες και συνεπώς μπορεί να προκληθεί ασφυξία και θάνατος.[1]

Η ανάγκη για Μονάδα Εντατικής Θεραπείας και Μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής είναι άκρως επιτακτική.
Διαφορική Διαγνωστική

Λόγω του ότι σήμερα ο Τέτανος είναι σπανιότατος στην Ελλάδα (αλλά όχι και ανύπαρκτος), η συντριπτική πλειονότητα των Ελλήνων ιατρών δεν έχουν δει ποτέ περιστατικό Τετάνου, απλώς το έχουν διαβάσει στα βιβλία. 

Αυτό γιατί τα εμβόλια που γίνονται σε όλα τα μικρά παιδιά, αλλά και κατά τη στρατιωτική θητεία των ανδρών έχουν σχεδόν εξαλείψει τη νόσο. 

Θεωρητικά η διάρκεια δράσης των νέων εμβολίων είναι τα 10 χρόνια, αν και η πραγματική ισχύς δράσης τους μπορεί να είναι μεγαλύτερη. 

Παρόλα αυτά, για λόγους ασφαλείας έχει καθοριστεί ότι ο επανεμβολιασμός κατά του τετάνου πρέπει να γίνεται κάθε δέκα χρόνια και σε περίπτωση που κάποιος τραυματιστεί από οποιοδήποτε αντικείμενο θα πρέπει να προχωρά στη χορήγηση αντιτετανικού ορού. 

Σε περιπτώσεις ασθενών με τραύμα ολίγων ημερών που ο ασθενής έχει μια ανεξήγητη "νευρικότητα" ή "τρόμο" ή "παράξενη όψη προσώπου" αμέσως οι ιατροί πρέπει να θέτουν τον ασθενή σε υποψία για Τέτανο. 

Όμως χρειάζεται διαφορική διαγνωστική, γιατί τα συμπτώματα του Τετάνου μοιάζουν με τις εξής παθήσεις:[6]
(1) Τετανία από Υπασβεστιαιμία ή Αλκάλωση (χρειάζεται Ασβέστιο αίματος επειγόντως)
(2) Επιληπτική κρίση (είναι χαρακτηριστική η εικόνα)
(3) Λύσσα (δεν προκαλεί τρισμό)
(4) Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα (δεν προκαλεί τρισμό, χρειάζεται άμεση εξέταση ΕΝΥ)
(5) Υπαραχνοειδής Αιμορραγία (Ειδικά Τεστ από Νευρολόγο)
(6) Αποστήματα στοματικής κοιλότητας (χρειάζεται ΩΡΛ εξέταση).[7]
Θεραπεία Τετάνου

Μόλις τεθεί η διάγνωση του Τετάνου ο ασθενής πρέπει αμέσως να οδηγηθεί σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) και να διασωληνωθεί με σκοπό την τεχνητή υποστήριξη της αναπνοής [8]

Η θεραπεία συνήθως γίνεται με την χορήγηση ηρεμιστικών όπως ηδιαζεπάμη ή και με την χορήγηση μυοχαλαρωτικών ώστε να αντιμετωπισθούν οι σπασμοί. Επίσης γίνεται καθαρισμός του τραύματος (σημείο εισόδου του βακτηρίου) και χορηγούνται στον ασθενή μεγάλες δόσεις πενικιλλίνης ή τετρακυκλίνης, ενώ για να καταπολεμηθεί η νευροτοξίνη που δεν έχει φτάσει ακόμα στα νευρικά κύτταρα χορηγείται τετανική αντιτοξίνη (Human Anti-Tetanus Immunoglobulin). 

Η ανάρρωση διαρκεί περίπου 10-15 μέρες.
Αντιτετανικό Εμβόλιο και Αντιτετανικός "Ορός"[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Ονομάζεται Aντιτετανικό Εμβόλιο το διάλυμα που περιέχει αδρανοποιημένο το Τοξοειδές Τετάνου (Tetanus Toxoid). 

Προκαλεί ενεργητική ανοσοποίηση, δηλαδή ο ασθενής παράγει αντισώματα δικά του και έχει άμυνα εναντίον του Τετάνου για μεγάλο διάστημα (10 έτη). 

Εμπορικά σκευάσματα Αντιτετανικού Εμβολίου είναι: TETANOL, Behringwerke Γερμανίας, ANATOXAL-TE, Berna Ελβετίας, και VACCIN ANTITETAN, Pasteur-Merieux Γαλλίας.

Ονομάζεται Αντιτετανικός Ορός (Serun Antitetanique, SAT) η Ανθρώπινη Αντιτετανική Ανοσοσφαιρίνη (Human Antitetanus Immune Globulin, HATIG) το διάλυμα έτοιμων ανθρώπινων Αντιτετανικών αντισωμάτων που προκαλούν Παθητική ανοσοποίηση, για 20 μέρες. 

Εμπορικά σκευάσματα ορού (Ανοσοσφαιρίνης) που κυκλοφορούν είναι: TETAGAM-P, Behringwerke Γερμανίας, TETUMAN, Berna Ελβετίας, TETANOSSON, Pasteur Merieux, Γαλλίας. 

O όρος Αντιτετανικός Ορός είναι παλιός λόγω παραγωγής του από ίππειο αίμα (αλόγου) και πρέπει να καταργηθεί. Σήμερα ο "Ορός" παράγεται από ανθρώπινο αίμα ή με την Γενετική Τεχνολογία και πρέπει να αποκαλείται Ανθρώπινη Αντιτετανική Ανοσοσφαιρίνη.[9],[10],[11]

Πώς χορηγείται το Αντιτετανικό Εμβόλιο σε μή εμβολιασθέντα άτομα: Σε υγιή άτομα πού ΔΕΝ έχουν ανοσοποιηθεί ποτέ (όχι τραυματίες): Πρώτη δόση Εμβολίου (Tetanol,ή Αnatoxal-Te) 0.5 ml: εφ'άπαξ ενδομυϊκώς. Δεύτερη δόση Εμβολίου(Τetanol,ή Αnatoxal Te) 0.5 ml: σε 1 μήνα. Τρίτη δόση Εμβολίου (Tetanol, ή Αnatoxal Te) 0.5 ml:σε 12 μήνες. Τέταρτη δόση εμβολίου (Tetanol,ή Anatoxal Te) 0.5 ml: σε 10 χρόνια, και στη συνέχεια, μία αναμνηστική δόση κάθε 10 χρόνια.

Αλγόριθμος προφύλαξης από Τέτανο (Δρ. Χαρ.Γκούβας)
Πρόληψη - Εμβολιασμός
Στην Ελλάδα, όπως και σε όλο τον κόσμο, όλα τα παιδιά εμβολιάζονται κατά του τετάνου σε μικρή ηλικία, μέσω του τριπλού εμβολίου

Ο εμβολιασμός αυτός προσφέρει ανοσία στον Τέτανο για αρκετά χρόνια, και χρειάζεται ανανέωση ανά περίπου δέκα (10) έτη. 

Για την πρόληψη της λοίμωξης από τέτανο συνιστάται καθαρισμός της πληγής με αντισηπτικό και αποστείρωση. 

Τα σπόρια του Κλωστριδίου του Τετάνου βρίσκονται παντού στη φύση, ειδικότερα όμως σε σκουριασμένα μέταλλα και μεταλλικά αντικείμενα, στα άχυρα και στην κοπριά

Έτσι, αν κάποιος τραυματιστεί από ένα αντικείμενο ή π.χ. κατά τη διάρκεια αγροτικών εργασιών, συνήθως συνιστάται να του χορηγείται Ανθρώπινη Αντιτετανική Ανοσοσφαιρίνη, (αντιτετανικός ορός) εφόσον είναι ανεμβολίαστος (βλέπε πίνακα Αλγόριθμο κατωτέρω). 

Ο Τέτανος δεν αφήνει μόνιμη ανοσία, αυτό σημαίνει πως ακόμα και αν ένα άτομο νοσήσει και ιαθεί, μπορεί κάποτε πάλι να ασθενήσει. 

Γι´αυτό θα πρέπει να κάνει Αντιτετανικό Εμβόλιο

Επίσης πρέπει να σημειωθεί ότι ο Τέτανος δεν μεταδίδεται από άνθρωπο σε άνθρωπο. 

Στην καθ' ημέρα ιατρική πρακτική των τραυμάτων, δυστυχώς γίνονται δύο λάθη, εκ διαμέτρου αντίθετα. 

Από την μεριά των ασθενών, τραύματα ρυπαρά εκτιμώνται ως "απλά" και ουδεμία ιατρική φροντίδα επιζητείται, ενώ ο ασθενής είναι ανεμβολίαστος τα τελευταία 10 χρόνια, όπως προβλέπεται. 

Από την άλλη μεριά, στα Ελληνικά Νοσοκομεία, από τους ιατρούς επιλέγεται η εύκολη και ασφαλής λύση, το παραμικρό τραύμα αντιμετωπίζεται με καθαρισμό, αντισηψία, επίδεση και πάντα με Αντιτετανικό Ορό, δηλαδή Ανθρώπινη Αντιτετανική Ανοσοσφαιρίνη, δηλαδή ΤETAGAM-P Boehring, ενώ - δυστυχώς - τα τελευταία χρόνια δεν ανευρίσκεται σε κανένα Νοσοκομείο ή Φαρμακείο αμιγές Αντιτετανικό Εμβόλιο, δηλαδή ANATOXAL-TE Berna. 

Αυτό όμως έχει δύο επιπτώσεις, την Ιατρική και την Οικονομική. 

Η χορήγηση Ανθρώπινης Αντιτετανικής Ανοσοσφαιρίνης "καλύπτει" τον ασθενή για είκοσι (20) μέρες το πολύ μόνο και μετά είναι ακάλυπτος σε νέο τραυματισμό, ενώ ένα Αντιτετανικό Εμβόλιο (ANATOXAL-TE Berna) θα τον κάλυπτε γιά δέκα (10) χρόνια. 

Από την άλλη πλευρά, το Εμβόλιο κοστίζει κάτω του ενός (1) Euro, ενώ η Αντιτετανική Ανοσοσφαιρίνη κοστίζει πάνω από οκτώ (8) Εuro. Αν υπολογισθεί ότι σε δέκα χρόνια ο μέσος πολίτης τραυματίζεται 3 φορές περίπου αυτό σημαίνει 24 Euro κόστος, ενώ με ένα Αντιτετανικό Εμβόλιο θα ήταν εξασφαλισμένος με ανοσία δεκαετίας. 

Γι αυτό συνιστάται να ακολουθούμε τον ειδικό αλγόριθμο επιλογής Ορού-Εμβολίου της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας WHO, που αναγράφεται στα Αγγλικά Εγχειρίδια [12] και φέρεται σε πίνακα από τονΧαράλαμπο Γκούβα [13]
Φαρμακευτικά σκευάσματα[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]
Ανθρώπινη Αντιτετανική Ανοσοσφαιρίνη: ΤETAGAM-P Boehring, 1 Amp
Αντιτετανικό Εμβόλιο: ANATOXAL-TE Berna, 1 Amp
Αντιτετανικό Εμβόλιο: Αντιτετανικό Εμβόλιο, ΙΦΕΤ- Ελληνικό Ινστιτούτο Pasteur, 1 Amp 0.5ml.
Παραπομπές

Άλμα πάνω, στο:1,0 1,1 In Gr: Τέτανος και τραύμα
Άλμα πάνω↑ Αρχεία Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας: Tetanus Worldwide Statistics, 2009
Άλμα πάνω↑ Κυριακόπουλος Σ. et al: Γενικό Νοσοκομείο Λειβαδιάς και Νοσοκομείο "Αττικόν", Αθήνα: "Εμφάνιση Τετάνου σε ασθενή με παραμελημένο τραύμα Δακτύλου", Περιοδικό "Οστούν", τεύχος 21(3): 159-163
Άλμα πάνω↑ Ιατρικό Περιοδικό "Μedical Express":"Περιπτώσεις Τετάνου στην Ελλάδα", τεύχος 23,03/1995
Άλμα πάνω↑ Γκούβας Χαράλαμπος, Ορθοπεδικός Τραυματολόγος: "Εμβολιασμός για Τέτανο, στο Στρατό και στην καθημερινή πρακτική", Data on File Tetanus, 2010
Άλμα πάνω↑ DCD, United States of America: Summary of Notifable Diseases, MMWR, pages 53-57, Vol 40, edition 1992
Άλμα πάνω↑ Paterson AW et al: "Trismus or it is Tetanus? A case report", Journal of Oral Surgery, 101:437-441, 2005
Άλμα πάνω↑ Γ.Τούντας:"Γενική Χειρουργική", εκδόσεις Παρισιάνος, 1976, Αθήνα
Άλμα πάνω↑ Βαρώνος Διονύσιος: Φαρμακολογία, Εκδόσεις Παρισιάνος, 1976, Αθήνα
Άλμα πάνω↑ Eθνικό Συνταγολόγιο ΕΟΦ, εκδόσεις από 1990-2010
Άλμα πάνω↑ Tιμοκατάλογος Φαρμάκων, Eκδόσεις EUROTC AE, Αθήνα, 2009
Άλμα πάνω↑ Current Medical Diagnosis and Treatment, Editions Appletton and Lange, USA, 2009
Άλμα πάνω↑ Γκούβας Χαράλαμπος, Oρθοπεδικός Τραυματολόγος: "Εμβολιασμός για Τέτανο στο Στρατό και στην καθ ημέρα πράξη", Data on File Tetanus, 2010


.......................................... 

2ο κείμενο: ΚΕΕΛΠΝΟ - Τέτανος

Ο τέτανος είναι μια οξεία νόσος που προκαλείται από την εξωτοξίνη του κλωστηριδίου του τετάνου, το οποίο αναπτύσσεται αναερόβια στην περιοχή του τραύματος.

Κλινικές εκδηλώσεις

Ο τέτανος μπορεί να είναι γενικευμένος ή εντοπισμένος. Ο εντοπισμένος τέτανος ο οποίος είναι ασυνήθης μορφή της νόσου, μπορεί να προηγείται της έναρξης του γενικευμένου τετάνου αλλά είναι ηπιότερος και χαρακτηρίζεται από επίμονη μυϊκή σύσπαση στην ίδια ανατομική περιοχή που βρίσκεται το τραύμα. Μόνο το 1% των περιπτώσεων καταλήγει (1,2,3,4). Ο κεφαλικός τέτανος αποτελεί σπάνια μορφή εντοπισμένου τετάνου που εμφανίζεται δευτερογενώς μετά από κρανιοπροσωπικές κακώσεις ή λοιμώξεις και εκδηλώνεται με παράλυση κρανιακών νεύρων (2,4).

Ο γενικευμένος τέτανος είναι η συχνότερη μορφή (80%). Χαρακτηρίζεται από σύσπαση των μασητήρων μυών, τρισμό των οδόντων, σαρδόνιο γέλιο και οπισθότονο. Επώδυνοι τονικοκλονικοί σπασμοί εκλύονται συνεχώς ή κατά ώσεις μετά από οπτικά ή ακουστικά ερεθίσματα. Ο λαρυγγόσπασμος μπορεί να προκαλέσει ασφυξία και ο σπασμός του σφιγκτήρα της ουροδόχου κύστης επίσχεση ούρων. Η διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος προκαλεί κυκλοφορικές διαταραχές όπως υπέρταση, ταχυκαρδία και αρρυθμία. Ο ασθενής επανέρχεται πλήρως μετά από μήνες (1,2,3,4,5).

Ο νεογνικός τέτανος είναι γενικευμένος τέτανος σε νεογνά που γεννιούνται από ανεμβολίαστες μητέρες κάτω από συνθήκες πτωχής υγιεινής κατά τον τοκετό και κυρίως κατά το κόψιμο του ομφάλιου λώρου όταν δεν χρησιμοποιούνται αποστειρωμένα εργαλεία. Εκδηλώνεται συνήθως λίγες ημέρες μετά τη γέννηση με γενικευμένη αδυναμία, έντονη ανησυχία, άπνοιες και δυσκολία στο θηλασμό. Προοδευτικά εμφανίζονται τετανικοί σπασμοί και οπισθότονος. Η θνητότητα είναι πολύ ψηλή ενώ στους επιζώντες παραμένουν υπολειμματικές νευρολογικές βλάβες. (1,2,3,4,5).

Παθογόνο

Ο τέτανος οφείλεται στο κλωστηρίδιο του τετάνου, το οποίο είναι θετικό κατά Gram αναερόβιο μικρόβιο που παράγει σπόρους. Το κλωστηρίδιο του τετάνου είναι ευαίσθητο στη θερμότητα και καταστρέφεται παρουσία οξυγόνου. Αντίθετα οι σπόροι είναι πολύ ανθεκτικοί στη θερμότητα και τα συνήθη αντισηπτικά. Αντέχουν στους 1210 C για 10-15 λεπτά και είναι επίσης σχετικά ανθεκτικοί στη φαινόλη και άλλους χημικούς παράγοντες. (1,2,3,4,5)

Υποδόχα

Το κλωστηρίδιο και οι σπόροι του βρίσκονται κυρίως στο έδαφος, τη σκόνη και τον εντερικό σωλήνα ανθρώπων και ζώων. (1) Σε αγροτικές περιοχές σημαντικός αριθμός ατόμων φέρει τον μικροοργανισμό, οι σπόροι του οποίου μπορούν επίσης να βρεθούν σε δερματικές επιφάνειες.

Παθογένεια

Το κλωστηρίδιο δεν κυκλοφορεί στον οργανισμό. Πολλαπλασιάζεται μόνο στο σημείο που ενοφθαλμίζεται. Παράγει τις τοξίνες τετανοσπασμίνη και τετανολυσίνη που κυκλοφορούν μέσω αιματικής και λεμφικής κυκλοφορίας. Η τετανοσπασμίνη είναι ισχυρότατη νευροτρόπος τοξίνη και ευθύνεται για την κλινική εικόνα της νόσου. Η τοξίνη δρα σε διάφορα σημεία του ΚΝΣ όπως τα πρόσθια κέρατα, ο νωτιαίος μυελός, το συμπαθητικό νευρικό σύστημα και η τελική κινητική πλάκα όπου η τοξίνη αναστέλλει την απελευθέρωση ακετυλοχολίνης από τις νευρικές απολήξεις και παρακωλύει τη φυσιολογική λειτουργία της νευρομυικής σύναψης. Αποτέλεσμα αυτών είναι η μόνιμη μυϊκή σύσπαση και οι σπασμοί που εκλύονται αυτόματα ή μετά από εξωτερικά ερεθίσματα. Η άλλη τοξίνη, τετανολυσίνη, προκαλεί αιμόλυση των ερυθρών αιμοσφαιρίων (1,2).

Επιδημιολογία

Η νόσος είναι συχνότερη σε αγροτικές περιοχές, σε περιοχές όπου είναι πιθανότερη η επαφή με περιττώματα ζώων και όπου τα προγράμματα εμβολιασμού είναι ανεπαρκή (3). Ο τέτανος είναι σπάνιος στη Δυτική Ευρώπη. Στην Αγγλία και Ουαλλία για παράδειγμα δηλώνονται ετησίως λιγότερα από 20 κρούσματα ετησίως (4). Στην Ευρώπη ο συνολικός δείκτης δήλωσης από 27 χώρες παραμένει πολύ χαμηλός στο 0,02/100.000 πληθυσμού. (6) Η κύρια ομάδα υψηλού κινδύνου είναι οι ηλικιωμένοι που μπορεί να μην είναι πλήρως εμβολιασμένοι καθώς επίσης οι χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών και οι διαβητικοί (11). Στην Ευρώπη το 74% των δηλωμένων κρουσμάτων αφορά ενήλικες ≥65 ετών (επίπτωση 0,13 ανά 100.000 πληθυσμό) (6). Στις αναπτυσσόμενες χώρες τα νεογνά αποτελούν επίσης ομάδα υψηλού κινδύνου (>270.000 θάνατοι παγκοσμίως το χρόνο το 2000-2003) (1). Σε χώρες με αποτελεσματικά προγράμματα εμβολιασμού και καλές συνθήκες υγιεινής, ο μητρικός και ο νεογνικός τέτανος έχουν εξαλειφθεί σε μεγάλο βαθμό (<1 περίπτωση ανά 1000 γεννήσεις ζώντων) (5).

Τρόπος μετάδοσης

Οι σπόροι του κλωστηριδίου εισέρχονται στον οργανισμό από σημείο λύσης της συνέχειας του δέρματος π.χ. από τραύμα, έγκαυμα ή το ομφαλικό κολόβωμα. Κλειστά τραύματα όπως από αιχμηρά όργανα είναι ιδιαιτέρως επικίνδυνα γιατί δημιουργούν άριστες συνθήκες για την ανάπτυξη αναερόβιων μικροβίων. Περιπτώσεις τετάνου έχουν αναφερθεί και μετά χειρουργική επέμβαση του πεπτικού συστήματος, στη χλωρίδα του οποίου μπορεί να υπάρχει το μικρόβιο (1,2).

Η μετάδοση γίνεται κυρίως μέσω επιμολυσμένου τραύματος. Το τραύμα μπορεί να είναι μεγάλο ή μικρό. Τα τελευταία χρόνια η μεγαλύτερη αναλογία περιπτώσεων τετάνου οφείλεται σε μικρά τραύματα που περνούν απαρατήρητα ενώ στα μεγάλα η περιποίηση του τραύματος είναι προφανής. Λοίμωξη από κλωστηρίδιο τετάνου μπορεί να συμβεί μετά από χειρουργικές επεμβάσεις, εγκαύματα, βαθιά τραύματα από βελόνα, μέση ωτίτιδα, οδοντική λοίμωξη, δήγμα ζώου, έκτρωση και εγκυμοσύνη (1,2).Ο τέτανος δεν μεταδίδεται από άτομο σε άτομο. Αποτελεί το μόνο νόσημα που προλαμβάνεται με εμβολιασμό που είναι λοιμώδες χωρίς να είναι μεταδοτικό (1,3).

Χρόνος επώασης
Ο χρόνος επώασης της νόσου ποικίλλει από 3 ως 21 ημέρες (συνήθως 7-10 ημέρες) (3,5). Συνήθως όσο μακρύτερα από το ΚΝΣ είναι το σημείο ενοφθαλμισμού τόσο μεγαλύτερος είναι ο χρόνος επώασης. Επίσης όσο μικρότερος είναι ο χρόνος επώασης τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα του θανάτου. (1)

Διάγνωση

Δεν υπάρχουν εργαστηριακά ευρήματα χαρακτηριστικά του τετάνου. Η διάγνωση είναι αποκλειστικά κλινική και δεν στηρίζεται σε βακτηριολογική επιβεβαίωση αφού το κλωστηρίδιο απομονώνεται στην πύλη εισόδου μόνο σε 30% των περιπτώσεων και η απομόνωση του κλωστηριδίου από το τραύμα δεν παρουσιάζει ούτε ευαισθησία ούτε ειδικότητα (1,7). Επίσης το κλωστηρίδιο μπορεί να απομονωθεί και σε ασθενείς που δεν πάσχουν από τέτανο. Το ιστορικό πρόσφατου τραυματισμού και μη εμβολιασμού και η ανάλογη κλινική εικόνα αποτελούν τα σημεία στα οποία στηρίζεται η διάγνωση (1).

Επιπλοκές

Ο λαρυγγόσπασμος και ο σπασμός των αναπνευστικών μυών οδηγούν σε ασφυξία. Οι ισχυρές μυικές συσπάσεις προκαλούν συμπιεστικά κατάγματα των σπονδύλων και των μακρών οστών ενώ η υπερλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος έχει σαν αποτέλεσμα υπέρταση και καρδιακή αρρυθμία. Η κατακράτηση των εκκρίσεων στο αναπνευστικό σύστημα διευκολύνει την πρόκληση πνευμονίας από άλλα μικρόβια. Η πνευμονία από εισρόφηση επίσης είναι συχνή και ανευρίσκεται σε ποσοστό 50%-70% των αυτοψιών. Οι νοσοκομειακές λοιμώξεις είναι αποτέλεσμα παρατεταμένης νοσηλείας (1).

Παγκοσμίως ο τέτανος παραμένει ένα μεγάλο πρόβλημα δημόσιας υγείας προκαλώντας 200.000-300.000 θανάτους κάθε χρόνο. Ο συνολικός δείκτης θνητότητας κυμαίνεται μεταξύ 10-70% ανάλογα με τη θεραπεία, την ηλικία και τη γενικότερη κατάσταση υγείας του ασθενούς. Χωρίς νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας, η θνητότητα είναι σχεδόν 100% για τους ηλικιωμένους και τους νεαρούς ασθενείς. Με βέλτιστες συνθήκες το ποσοστό μπορεί να μειωθεί κάτω από 10%. (4,5)

Ο δείκτης θνησιμότητας των ατόμων που έχουν εμβολιαστεί με 1 ή 2 δόσεις αντιτετανικού εμβολίου αλλά δεν έχουν εμβολιαστεί πλήρως είναι ο μισός σε σχέση με εκείνους που είναι ανεμβολίαστοι (4). Στις ΗΠΑ, θάνατος αναφέρεται σε 11% των περιπτώσεων. Θανατηφόρα κατάληξη είναι συχνότερη σε άτομα >60 ετών (18%) και σε ανεμβολίαστους (22%). Σε ποσοστό 20% των θανάτων από τέτανο δεν υπάρχει εμφανής αιτία θανάτου και αυτός αποδίδεται σε άμεση δράση της τετανικής τοξίνης (1).

Ευαισθησία και αντοχή

Η ευαισθησία είναι γενική. Ενεργητική ανοσοποίηση επιτυγχάνεται με εμβολιασμό και διαρκεί 10 έτη μετά τον πλήρη εμβολιασμό. Παροδική παθητική ανοσοποίηση γίνεται μετά από χορήγηση υπεράνοσης αντιτετανικής γ-σφαιρίνης ή τετανικής αντιτοξίνης. Τα νεογνά μητέρων που έχουν εμβολιαστεί έχουν παθητική ανοσία που τα προφυλάσσει από τον νεογνικό τέτανο. Η φυσική λοίμωξη δεν προφυλάσσει από επαναλοίμωξη και συνιστάται πλήρης εμβολιασμός μετά την ανάρρωση. (3)


Στρατηγικές πρόληψης και ελέγχου
Προληπτικά μέτρα

> Η πρόληψη του τετάνου γίνεται με χορήγηση αντιτετανικού εμβολίου. Το εμβόλιο περιέχει 10μον. Lf τοξοειδούς του τετάνου που είναι συνήθως προσροφημένα σε άλατα αλουμινίου και πλεονεκτούν γιατί επιμηκύνουν τη διάρκεια ανοσίας. Κυκλοφορεί ως μονοδύναμο, διδύναμο (DT) σε συνδυασμό με διφθερίτιδα και τριδύναμο (DTaP/ Tdap) με διφθερίτιδα και κοκκύτη και χορηγείται ενδομυϊκά. Πρακτικά χρησιμοποιείται το τριδύναμο εμβόλιο που προστατεύει και εναντίον του κοκκύτη και της διφθερίτιδας. Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου του τετάνου φθάνει το 100% και η διάρκεια ανοσίας τα 10 χρόνια (1). To τριπλό εμβόλιο γίνεται στο 2ο, 4ο, 6ο, 15ο-18ο μήνα ζωής και ακόμη στα 4-6 χρόνια. Αναμνηστικές δόσεις του εμβολίου (Tdap ή Td) συστήνονται κάθε 10 έτη ξεκινώντας από τα 11-12 έτη. Ως πρώτη αναμνηστική δόση χορηγείται άπαξ το Tdap και συνεχίζεται το πρόγραμμα με το Td (1). Σε εργαζόμενους σε περιβάλλον υψηλού κινδύνου προσβολής από τέτανο, η αναμνηστική δόση του εμβολίου επαναλαμβάνεται κάθε 5 χρόνια (8). Παιδιά 7-10 ετών, έφηβοι και ενήλικες με ατελή ή άγνωστο εμβολιαστικό ιστορικό θα πρέπει να λάβουν 3 δόσεις του εμβολίου ξεκινώντας με μία δόση Tdap ακολουθούμενη από μια δόση Td τουλάχιστον 4 εβδομάδες αργότερα και μια δεύτερη δόση Td μετά από 6-12 μήνες (9,10). Ενήλικες, ακόμη και άνω των 65 ετών, που δεν έχουν εμβολιαστεί με Tdap θα πρέπει να εμβολιαστούν και στην συνέχεια να τους χορηγείται αναμνηστική δόση Td κάθε 10 έτη (9,10).

> Προφύλαξη σε περίπτωση τραυματισμού: Η αναγκαιότητα για ενεργητική ανοσοποίηση (εμβολιασμός) ή παθητική (ειδική σφαιρίνη TIG) εξαρτάται τόσο από το ιστορικό εμβολιαστικής κάλυψης του ασθενή όσο και από την κατάσταση του τραύματος. Οι ενέργειες που πρέπει να γίνουν, όσον αφορά στην προφύλαξη κατά του τετάνου, φαίνονται στον πίνακα 1. Ανεξάρτητα από το επίπεδο ανοσοποίησης του ατόμου, κάθε επιμολυσμένο τραύμα θα πρέπει να απολυμαίνεται σωστά καθώς και να απομακρύνονται τυχόν νεκρωμένοι ιστοί. Παθητική ανοσοποίηση με τουλάχιστον 250 i.u. υπεράνοσης αντιτετανικής γ-σφαιρίνης (TIG) χορηγούνται ενδομυϊκά, ανεξάρτητα από την ηλικία του ασθενούς, σε ασθενείς με ρυπαρά και βαθιά τραύματα και ιστορικό μη εμβολιασμού ή άγνωστο ιστορικό ή εμβολιασμό με λιγότερες από 3 δόσεις του εμβολίου. (3,11).

1 Σε παιδιά <7 ετών, συνιστάται το DTaP (εάν αντενδείκνυται το εμβόλιο για κοκκύτη τότε χορηγείται το DT). Σε παιδιά 7-10 ετών που δεν είναι πλήρως εμβολιασμένα συνιστάται η χορήγηση μιας δόσης Tdap και η συνέχιση του εμβολιασμού με Td. Σε εφήβους και ενήλικες 10-64 ετών χορηγείται μια δόση Tdap αντί για Td εφόσον δεν έχει προηγηθεί εμβολιασμός με Tdap. Σε ενήλικες > 65 ετών, που δεν έχουν εμβολιαστεί με Tdap, μπορεί να χορηγηθεί μια δόση Tdap αντί για Td.

2 Η υπεράνοση αντιτετανική γ-σφαιρίνη (TIG) είναι ανθρώπινης προέλευσης. Σε περίπτωση που δεν είναι διαθέσιμη μπορεί να χορηγηθεί εναλλακτικά τετανική αντιτοξίνη ίππιας προέλευσης.

3 Ναι εάν έχουν μεσολαβήσει 10 και παραπάνω έτη από την τελευταία δόση

4 Ναι εάν έχουν μεσολαβήσει 5 και παραπάνω έτη από την τελευταία δόση. Δεν απαιτούνται πιο συχνές αναμνηστικές δόσεις καθώς μπορούν να επιτείνουν τις ανεπιθύμητες ενέργειες.

> Νεογνικός τέτανος : Η προστασία των νεογέννητων από το νεογνικό τέτανο καθορίζεται από την ανοσολογική κατάσταση της μητέρας τους. Για την προστασία των νεογέννητων οι ανεμβολίαστες μητέρες θα πρέπει να λαμβάνουν τουλάχιστον 2 δόσεις αντιτετανικού εμβολίου με μεσοδιάστημα 4 εβδομάδων και η δεύτερη δόση να είναι τουλάχιστον δυο εβδομάδες πριν τον τοκετό. Τρίτη δόση μπορεί να χορηγηθεί 6-12 μήνες μετά την δεύτερη ή κατά τη διάρκεια επόμενης κύησης. Δυο επιπλέον δόσεις θα πρέπει να χορηγηθούν με μεσοδιαστήματα ενός έτους ή κατά τη διάρκεια επόμενων κυήσεων. Μια από τις 5 δόσεις θα πρέπει να χορηγηθεί ως Tdap, ιδανικά αμέσως μετά τον τοκετό ή μεταξύ των κυήσεων. Έγκυες που έχουν εμβολιαστεί με 3 ή 4 δόσεις αντιτετανικού εμβολίου, θα πρέπει να λάβουν 2 δόσεις εμβολίου κατά τη διάρκεια καθεμιάς από τις δυο πρώτες κυήσεις τους. Τα νεογέννητα μητέρων που έχουν εμβολιαστεί έχουν παθητική ανοσία που τα προφυλάσσει από τον νεογνικό τέτανο. (3)

Έλεγχος επαφών, κρουσμάτων, στενού περιβάλλοντος

· Δήλωση του κρούσματος στις αρμόδιες υγειονομικές αρχές. (3)

· Απομόνωση κρούσματος: Δεν εφαρμόζεται. (3)

· Απολύμανση του περιβάλλοντος: Δεν εφαρμόζεται. (3)

· Ανοσοποίηση των επαφών: Δεν εφαρμόζεται. (3)

· Διερεύνηση των συνθηκών κάτω από τις οποίες έγινε ο τραυματισμός. (3)

· Ειδική θεραπεία ασθενούς: Χορήγηση υπεράνοσης γ-σφαιρίνης ενδομυϊκά σε δόση 3.000-6.000 μονάδες. Η μετρονιδαζόλη είναι το αντιβιοτικό εκλογής και θα πρέπει να χορηγείται για 7-14 ημέρες σε μεγάλες δόσεις. Η χορήγηση της συμβάλλει στην μείωση των χορηγούμενων μυοχαλαρωτικών και αντισπασμωδικών φαρμάκων. Σχολαστικός χειρουργικός καθαρισμός συστήνεται σε βαθιά και μεγάλα τραύματα. Η διατήρηση ανοιχτών αεραγωγών, η χορήγηση κατασταλτικών και μυοχαλαρωτικών φαρμάκων καθώς και η μηχανική υποστήριξη της αναπνοής, είναι ζωτικής σημασίας. Η ενεργητική ανοσοποίηση θα πρέπει να ξεκινήσει άμεσα με την έναρξη της θεραπευτικής αγωγής (3).

Βιβλιογραφία

1. CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (The Pink Book). Atkinson W, Wolfe S, Hamborsky J, eds. 12th ed. Washington DC: Public Health Foundation, 2011.

2. Arnon S. Tetanus (Clostridium Tetani) In: Kliegman RM Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF eds. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2007; p. 1228-1230.

3. American Public Health Association. Control of communicable diseases manual, 19th edition. Heymann DL ed. 2008; p. 602-609.

4. Royal College of Paediatrics and Child Health. Manual of childhood infections, 3rd edition. Sharland M ed. Oxford University Press 2011; p. 735-37.

5. WHO. Tetanus vaccine: WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec 2006; 81: 198-208.

6. ECDC. Annual epidemiological report on communicable diseases in Europe 2010. Stockholm: ECDC; 2010, p. 163-5. Available at:http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/1011_SUR_Annual_Epidemiological_Report_on_Communicable_Diseases_in_Europe.pdf

7. Bardenheier B, Prevots R, Khetsuriani N, Wharton M. Tetanus surveillance-United States, 1995-1997. MMWR 1998;47 (SS-2): 1-13.

8. Υπουργείο Υγείας και Πρόνοιας, Γενική Δ/νση Δημόσιας Υγείας, Δ/νση Δημόσιας Υγιεινής, Εγκύκλιος Υ1/ 4623, 2-8-1995: Αντιτετανικός εμβολιασμός.

9. Tiwari T. Tetanus In: Roush SW, McIntyre L, Baldry LM eds. CDC. Manual for the surveillance of vaccine-preventable diseases. 5th edition. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, 2011.

10. CDC. Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis (Tdap) vaccine from the Advisory Committee on Immunization Practices, 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011 Jan 14; 60:13–5.

11. Novak RT, Thomas CG. Tetanus In: Brunette GW ed. CDC Health Information for International Travel 2012 (The Yellow Book). New York: Oxford University Press; 2012.